【关键词】  肩锁关节；脱位；锁骨钩钛板

　　肩锁关节脱位是较常见的关节脱位之一，多数是由直接暴力的结果，会引起肩关节的疼痛和功能障碍。其中ＴｏｓｓｙⅢ型常需手术治疗。2001年4月～2005年1月，我们应用锁骨钩钛板治疗18例该型患者，无并发症，疗效满意。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组18例，男16例，女2例；年龄16～62岁，平均33．3岁；左侧6例，右侧12例。车祸10例，打击伤2例，跌倒伤6例。受伤至手术时间2～96ｈ，平均26ｈ。本组患者均有不同程度的患肩肿胀，锁骨外端翘起，局部压痛，伤肢外展、上举受限，无臂丛神经损伤。

　　1.2  手术方法  采用颈丛加肌间沟麻醉或全麻，患者取仰卧位，患肩垫高，头转向健侧，自肩峰沿锁骨至锁骨喙突处切口，显露肩锁关节，清除关节内血肿、破碎组织或旋转移位的软骨盘。将脱位的肩锁关节复位后，用锁骨钩钛板的钩端插入肩峰的后下方，外展及上举肩关节使肩锁关节紧密嵌合，钛板紧贴锁骨上方的骨皮质，逐个螺丝钉固定。缝合残存关节囊，修复肩锁韧带、喙锁韧带，重叠缝合三角肌及斜方肌，缝合切口。　

　　术后处理：术后三角巾悬吊2周，待手术创伤期过后约3天，即可开始肩关节功能锻炼。　

　　1.3  评价标准  根据：Ｌａｚｚｃａｎｏ标准［1］评定患者术后功能，优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作；良：肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到180°；差：活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍，力量减弱。

　　2  结果

　　患者住院时间3～14ｄ，平均7ｄ。术后切口Ⅰ/甲级愈合。无神经、血管、胸膜损伤。18例随访8～18个月，平均10个月。术后3天即开始肩关节功能锻炼，术后8～18个月拔除内固定，平均10个月。此时均已恢复正常的上肢功能，1例术后即出现Ⅱ型脱位，关节功能良。本组18例，优15例，良3例，优良率100％。

　　3  讨论

　　肩锁关节脱位习惯采用Ｔｏｓｓｙ分型［2］。Ⅰ型：X线片示锁骨有轻度移位，提示：肩锁关节韧带撕裂和不完全断裂；Ⅱ型：X线片锁骨外端直径的一半翘起超过肩峰，提示：肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；Ⅲ型：X线片锁骨外端完全移位，喙突与锁骨间的距离明显增大，提示：肩锁和喙锁韧带完全断裂。对于Ⅰ、Ⅱ型损伤，大多数学者认为采用保守治疗可获得满意疗效。但Ⅲ型损伤保守治疗再脱位率高，对肩关节功能影响明显，局部隆起，外观不雅，且易产生压疮，姿势极不舒服，难以长期忍受。因此近些年多数学者采用手术治疗，减少病残及畸形发生。　

　　对于Ｔｏｓｓｙ型肩锁关节脱位的手术治疗既往有克氏针固定、钢丝环扎、螺丝钉内固定等多种方式。肩锁关节解剖结构变异大，克氏针太细固定不可靠，克氏针太粗易造成骨质劈裂，用克氏针张力带固定时易出现张力带松动、滑脱、断裂等现象［3］，而且克氏针贯穿关节面对关节损伤大，易导致肩锁关节炎［4］。用螺丝钉固定锁骨及喙突，有螺丝钉松动、拔开、断裂的可能，造成再脱位。

　　锁骨钩钛板是治疗肩锁关节脱位的治疗方法之一，其优点有：(1)锁骨钩钛板利用置于肩峰下的钩端和锁骨远端钛板固定形成关节桥接杠杆，使之不能向上脱位。可靠的内固定为韧带及关节囊的愈合提供了良好的条件，同时有利于早期功能锻炼，避免了长期固定造成的关节粘连、肌肉萎缩。(2)钛板的解剖型设计完全符合锁骨的“ｓ”外形，与锁骨具有良好的帖服性。(3)钛合金材料组织相容性好，不影响ＭＲＩ检查。(4)手术时钛板的钩端插入肩峰的后下方，对肩袖影响小，不影响喙锁韧带、肩峰韧带、关节囊的修复。内固定是暂时的，韧带及关节囊的修复重建才是最重要的［5］。(5)锁骨钩钛板在肩锁关节外展、上举时容许肩锁关节有一定的微动，符合肩关节的生物力学。

　　为获得满意的手术效果，应注意：(1)术中置钛板时应充分探查肩峰的后下方，剥离骨膜及周围软组织，应使锁骨钩板的钩端插入后能紧贴肩峰下骨质防止“滑钩”，本组1例术后出现Ⅱ型脱位因钩板钩端放置不合理所致。(2)锁骨钩板的长度要适中，放置位置居中并与锁骨上骨质紧贴。(3)术中锁骨钻孔时锁骨下用保护器，避免损伤血管、神经、胸腔，钻孔的方向由后上向前下，螺丝钉的长度以刚过对侧皮质为宜。(4)清除关节内破碎组织。(5)功能锻炼宜早，本组均术后3天开始肩关节锻炼。　

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　　锁骨钩钛板治疗肩锁关节Ⅲ型脱位，能够获得满意疗效，随着手术技巧的提高，不易出现术中损伤，肩关节功能恢复迅速，患者术后能够早期锻炼，迅速恢复正常工作生活，而且治疗时间和痛苦明显减少。

　　【参考文献】

　　1  陈爱民，王诗波，陈庆泉，等．可吸收材料和金属内固定治疗肩锁关节脱位疗效的比较．中华骨科杂志，2001，21：612-615.

　　2  Ｔｏｓｓｙ　ＪＤ，Ｍｅａｄ　ＮＣ，Ｓｉｇｍｏｎｇ　ＨＭ．Ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌ-ａｒ　ｓｅｐａｒａｔｉｏｎｓ：ｕｓｅｆｕｌ　ａｎｄ　ｐｒａｔｉｃａｌ　ｃｌａｓｓｉｆｉ-ｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ，1963，（28）：111-119.

　　3  沈雷，戴力扬．ＡＯ/ＡＳＩＦ锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位．中国矫形外科杂志，2002，9：109-110.

　　4  吴其常，卞传华，苗旭漫．应用不同手术方法治疗肩锁关节脱位的疗效分析．中华骨科杂志，2001，21：30-32.

　　5  林斌，林石明，练克明，等．三种方法治疗肩锁关节Ⅲ型脱位对照研究．中华创伤骨科杂志，2002，4：254-257.

「摘要」采用张力带内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位34例，结果表明此项内固定较其它方法固定可靠，且操作简单，易于掌握，特别对术后早期进行肩关节功能锻炼，防止肩部粘连，效果更明显，无不良反应发生。此种手术方法在基层医院值得推广。

　　「关键词」锁骨远端骨折，肩锁关节脱位，张力带固定

　　我院自1990年～1999年10月，应用张力带钢丝内固定治疗锁骨远端骨折及 肩锁关节脱位共34例，取得满意疗效，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料：本组34例，其中男28例，女6例；年龄18～58岁，平均年龄35岁。受伤至手术时间最短1天，最长16天。其中14例接受过非手术治疗，因效果不满意而改行手术治疗。本组病例均有肩部外伤史，受伤后局部肿胀疼痛，患侧上臂外展上举功能受限，锁骨远端明显隆起、压痛，肩部外观呈阶梯样改变。根据伤势程度及X光摄片示锁骨远端骨折25例，均为Ⅱ型骨折；肩锁关节脱位9例，均为Ⅲ型脱位。

　　1.2　手术方法：平卧，患肩垫高，颈丛阻滞或局部浸润麻醉，在肩锁关节前下缘做弧形切口入路，以肩锁关节下缘为标志向外沿肩峰下缘向后延长4cm，向内沿锁骨肩峰端下缘延长3cm，切开各层组织暴露锁骨远端及肩锁关节。清除骨折段端及嵌入于关节腔内的纤维组织，于锁骨距断端或外端2.5cm处用克氏针横行钻一孔，穿入0.8mm钢丝备用。将锁骨向下压，使其复位后，经皮从肩峰外缘钻入直径约2.0～2.5mm克氏针一枚，经肩锁关节及锁骨骨折远端进入锁骨骨折近端，深度约3～4cm为宜，将钢丝行“8”字形在锁骨上方绕过克氏针尾部收紧扭结。钢丝扭结最好置于克氏针尾部，便于取出时减少剥离副损伤，靠近肩峰折弯克氏针尾，剪除多余部分，对能做缝合的断裂的肩锁、喙锁韧带缝合修复，闭合伤口。患肢三角巾悬吊固定二周后开始肩关节功能锻炼。

　　1.3　结果与随访：本组34例病人，均采用张力带钢丝内固定治疗，复位满意，且因早期进行肩部功能锻炼，无肩关节粘连及其它不良反应。其中24例经术后随访两年，肩部功能无异常。[page]

　　2　讨论

　　锁骨远端骨折及肩锁关节脱位往往伴有喙锁韧带断裂，造成锁骨远端向上向后移位［1］。我们在临床实践中发现，这种固定方法不够牢固，术后常发生克氏针滑脱，骨折或关节分离再脱位。同时术后均用石膏外固定，失去了早期功能锻炼的时机，肩关节功能往往不能完全恢复。我们将锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的治疗用张力带固定，使锁骨远端骨折及脱位的肩锁关节能够紧密接触在一起，充分应用张力带固定术的加压力量，符合肩关节的生物力学要求，术后不用长时间的外固定，二周后即可进行肩关节功能锻炼，有利于肩关节功能的恢复，有效地预防肩关节粘连及肩周软组织的并发症。

　　张力带钢丝治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位，着重于正确的复位，坚强持久的固定，以及早期的功能锻炼是取得治疗成功的关键。对伴随于骨折及脱位的喙锁韧带、肩锁韧带损伤则认为不必做特殊的暴露与修复而加重副损伤，在实际操作中也难以进行满意的缝合修复，一旦骨折及脱位得到复位并有持久可靠的固定后，这些损伤的组织自然对合靠近，可经由疤痕形成而得到修复［2］，如果是陈旧性损伤则重建韧带是重要的。