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南宁市人民政府关于印发《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》的通

来源:南宁协和医院

南宁市人民政府关于印发《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》的通知

南府发〔201244

各县、区人民政府,市政府各部门,各管委会,市级各双管单位,市直各事业、企业单位:

 

  现将《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

  二〇一二年六月五日

 

南宁市城镇居民基本医疗保险办法

 

第二章 参保范围

 

第四条 城镇居民基本医疗保险参保范围,为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。下列人员可以按规定参加城镇居民基本医疗保险。

  (一)在本市范围内所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校全日制就读的学生及托幼机构的在册儿童(以下统称在校学生);(二)具有本市城镇户籍的居民:

  1.学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员(以下统称未成年居民);2.男年满60周岁以上、女年满55周岁以上的人员及在我市社会保险经办机构领取基本养老金但未参加城镇职工基本医疗保险的人员(以下统称成年居民);3.在法定劳动年龄内且无固定收入的人员或政府规定的其他人员(以下统称其他居民)。

  第三章 基金筹集和管理

  第六条  本市城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:

  (一)在校学生和未成年居民筹资标准为每人每年270元。其中:政府给予补助每人每年240元,个人缴纳30元。

  (二)成年居民筹资标准为每人每年360元。其中:政府给予补助每人每年240元,个人缴纳120元。

  (三)其他居民筹资标准为每人每年360元。由个人全额缴纳。

  (四)在上述(一)、(二)款补助基础上,对符合下列条件的特殊人员,政府对个人缴费部分再给予补助:

  1.在校学生和未成年居民:属于低保对象、低收入家庭和一、二级残疾人员,政府全额代缴,个人无需缴费;属于二级以下残疾人员,每人每年再给予补助15元。

  2.成年居民:属于低保对象、低收入家庭60岁以上的老年人和一、二级残疾人员,政府全额代缴,个人无需缴费;属于二级以下残疾人员,每人每年再给予补助60元。

  3.其他居民:属于低保对象和一、二级残疾人员,政府全额代缴,个人无需缴费;属于法定劳动年龄段的二级以下残疾人员,每人每年按筹资标准的50%给予补助。

 

第五章 统筹基金和门诊账户


  第十七条  城镇居民门诊账户,成年居民和其他居民按每人每年20元标准划入,在校学生和未成年居民按每人每年15元标准划入。用于支付在定点医疗机构发生的,符合南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准(以下简称三基目录)的门诊医疗费用。门诊账户归个人使用,可以结转和继承,如无继承人,转入统筹基金。实行门诊统筹的居民不建立门诊账户。

第六章 医疗待遇和费用结算

 第二十一条 城镇居民参保后就诊及转诊程序。

  (一)统筹地区内就诊及转诊:

  1.在校学生须持基本医疗保险卡或社会保险基金专用收款收据及身份证或户口本到定点医疗机构就医,方可使用医疗保险基金进行结算。

  2.未成年居民、成年居民和其他居民,实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊制和双向转诊制。就医时应持基本医疗保险卡到指定的定点医疗机构就医,需市内转诊住院或诊治门诊大病的,由首诊医疗机构负责转诊,因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的,要补办转院手续,否则住院医疗费统筹基金不予支付。转上级医院门诊就医的,门诊帐户不能使用。

  3.门诊大病患者需持基本医疗保险门诊大病治疗卡就医,方能按门诊大病待遇结算医疗费用。门诊大病治疗卡在指定的定点医疗机构办理。

  (二)统筹地区外就诊及转诊:

  1.参保人员转统筹地区外就诊的,需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手续。

  2.参保人员在统筹地区外居住、工作3个月以上(含3个月)的,需先到市社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

  3.参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外3个月内因突发急病的,需在当地定点医疗机构就医,应报统筹地区社会保险经办机构备案。

  第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用,属于个人支付的,由本人直接与定点医疗机构结算。属于医保统筹基金支付的,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合相关规定的医疗费用,持相关材料到社会保险经办机构报销。需到社会保险经办机构报销医疗费用的,应自出院(门诊结算)之日起6个月内办理,逾期不予受理。

  (一)门诊医疗费用结算。

  参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用,用门诊账户结算,门诊账户使用完后,由个人现金支付。实行门诊统筹的居民按相关规定结算。

  (二)门诊大病医疗费用结算。

  门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内,参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用,由个人自付30%,统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金比较高支付限额的医疗费用,统筹基金不再支付。门诊大病病种和统筹基金限额支付标准.doc(附件)

  门诊大病病种范围、支付方式和支付标准,可根据实施情况的变化,由市社会保险行政部门进行适时调整。

  (三)住院医疗费结算(包括急诊留观)。

  1.起付标准:住院设立起付标准。参保居民每次在定点医疗机构住院治疗,由个人按医疗机构的等级自付起付标准。成年居民和其他居民年度内次住院起付标准为:社区卫生服务机构100元,一级医疗机构150元,二级医疗机构300元,三级医疗机构500元;第二次及以上住院的,社区卫生服务机构50元,一级医疗机构100元,二级医疗机构150元,三级医疗机构300元。在校学生和未成年居民住院,不分医疗机构等级,每次住院起付标准为100元。

  2.起付标准以上部分:按统筹基金支付比例结算。即:在社区卫生服务机构住院的(下同)统筹基金支付85%,一级定点医疗机构支付80%,二级定点医疗机构支付70%,三级定点医疗机构支付45%

  3.经批准使用的体内置入材料,统筹基金支付标准为:进口材料支付30%,国产材料支付40%

  4.单项费用在5000元以上(含5000元)的诊疗项目,统筹基金支付30%

  5.统筹基金支付床位费比较高标准为20/床?日。床位费实际发生额低于以上标准的,按实际发生额结算。

  6.统筹地区外住院及统筹地区内因急诊在非定点医疗机构住院治疗的医疗费用,个人自付比例提高5个百分点。

  7.参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗,计算住院次数为1次。其中:

  (1)参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的,其1次住院从住入观察室之日起计算;

  (2)参保人员根据病情需要长期连续住院的,每3个月计算一次住院次数,不足3个月的按1次住院次数计算。

  (3)当次住院跨医保年度的,其个人自付比例的计算年度,按出院年度发生的住院费用处理。

  (四)学生意外伤害医疗费用结算。

  因意外伤害发生的医疗费用年度内在100元(不含100元)以上5000元(含5000元)以下部分,由统筹基金支付80%。

  (五)住院生育及产前检查医疗费用结算

  住院生育及产前检查医疗费用实行按限额支付。发生的医疗费用在限额以内的,统筹基金按实际费用支付;超出限额的,按照限额标准支付。限额支付标准为:妊娠单胎满28周及以上顺产的或无难产指征的剖宫产一次性报销600元。难产、剖宫产(符合难产指征的)、多胞胎生育的一次性报销800元。